ISTH
Registro
Despues del 22 de Agosto 2005 - Costo adicional de 25 US$
After August 22, 2005 /Aditional Cost 25 US$
Información del Participante
Nombres/Name:
*
Apellidos/Surname:
*
Ocupación/Occupation
:
*
Nacionalidad/Nationality:
País/Country:
Idioma/
Language
:
Español
Ingles
Sexo/Gender
:
M
F
Institución
:
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Especialidad/Specialty:
Teléfono/Phone:
*
Fax:
*
E-mail:
Dirección/Address
:
*
Usuario/User name:
*
Password/Password:
( Recuerde su nombre de usuario y password, ya que serán necesarios para futuro acceso a la parte de pago)
( Please remember your user name and password, you will need them to access the payment section)
Información del Acompañante/Companion Information.
Nombres/Name
Apellidos/Surname
Sexo/Gender
Edad/Age:
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(1)
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M
F
0
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(6)
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12
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Especifique la edad si es menor de 12 años / Please specify age if person is less than 12 years old.
Observaciones Especiales
Padecimientos de enfermedades, alergias, fobias /Special Observations (illness, alergy, phobia
Nombre de la persona/Person Name
Padecimiento /Observations
Información de Llegada
**
/ Arrival Information
**
Día de Llegada / Arrival day
Compañía Aerea / Air Company:
Día de Salida / Departure day
Aeropuerto / Airport:
Número de Vuelo / Flight:
Enviar sus datos para el registro / Sending your information.
*
Información obligatoria /
*
Obligatory Information
:
**
Si a la fecha no tiene la Información de llegada, una vez la tenga, favor enviar esta al correo electrónico: /
**
If to the present date, you don't have the arrival information, once you have it, please send it to the following electronic mail